Cartella Clinica

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Bianchi Paolo

Maschio

81 anni · Nato il 15/07/1944

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Codice fiscale
BNCPLA44L15H501W
Tessera sanitaria
80380800301234500024
P.IVA
—
Telefono
+39 348 4455667
Email
[email protected]
Indirizzo
Via dei Crociferi 9, 00187 Roma
Altezza
170 cm
Peso
68 kg
BMI
23.5
Categoria BMI
Normopeso

Diagnosi di accettazione

Sindrome dolorosa cronica post-chirurgica (chronic post-surgical pain)

Diagnosi finale

Dolore cronico post-toracotomia dx (oltre 6 mesi)

Anamnesi e quadro clinico

Familiare

Nessuna patologia rilevante.

Fisiologica

Stato generale buono. Ex-fumatrice (stop da 10 anni).

Patologica remota

Lobectomia polmonare superiore dx 10 mesi fa per adenocarcinoma (T1bN0M0).

Patologica prossima

Dolore persistente nella sede della toracotomia con caratteristiche miste nocicettive e neuropatiche.

Terapia domiciliare

Paracetamolo 1g x3/die. Tramadolo 50 mg al bisogno.

Esami strumentali

Controlli oncologici in atto, ultima TAC negativa per recidiva.

Andamento clinico

Trend VAS per zona dolente

2 zone con dolore registrate

Score McGill (totale)

Più alto = dolore più severo

Sollievo soggettivo (controlli)

0 = nessuno, 4 = completo

Descrittore del dolore

1 lieve · 5 micidiale

Storico visite (6)

  1. 11/09/2026, 19:39Controllo

    Controllo periodico (visita di follow-up n.5)

    Modifica

    Sintomi

    Riferisce miglioramento sintomatologico (~50%). Dolore continuo gravativo lungo la cicatrice di toracotomia con riacutizzazioni notturne.

    Esame obiettivo

    Riduzione della sintomatologia. Cicatrice in regione toracica laterale dx ben rimarginata.

    Diagnosi

    Chronic post-surgical pain (CPSP) post-toracotomia dx

    Terapia

    Prosegue terapia: Pregabalin 75 mg x2/die.

    Note

    Buona compliance terapeutica. Aderenza al programma riabilitativo.

    Trattamento ed osservazioni

    Trattamento ben tollerato. Continuazione pregabalin con buona tolleranza.

    Valutazione VAS (2 zone)

    • Dorsale3/10
    • Spalla destra2/10
    Descrittore: lieve
    Intensità: stabilizzato
    Sollievo: buono

    Mappe cliniche

    Dermatomi

    Dermatomi

    1 dolore · 0 bloccato

    Topografia

    Topografia

    1 dolore · 0 bloccato

    Mappa del dolore

    2 aree indicate.

    • 0 · Nessuno
    • 1 · Lieve
    • 2 · Moderato
    • 3 · Severo
    Anteriore
    Posteriore
    • trapezius · Lieve
    • serratus-anterior · Moderato
  2. 11/07/2026, 19:39Controllo

    Controllo periodico (visita di follow-up n.4)

    Modifica

    Sintomi

    Riferisce miglioramento sintomatologico (~48%). Dolore continuo gravativo lungo la cicatrice di toracotomia con riacutizzazioni notturne.

    Esame obiettivo

    Riduzione della sintomatologia. Cicatrice in regione toracica laterale dx ben rimarginata.

    Diagnosi

    Chronic post-surgical pain (CPSP) post-toracotomia dx

    Terapia

    Prosegue terapia: Pregabalin 75 mg x2/die.

    Note

    Buona compliance terapeutica. Aderenza al programma riabilitativo.

    Trattamento ed osservazioni

    Trattamento ben tollerato. Continuazione pregabalin con buona tolleranza.

    Valutazione VAS (2 zone)

    • Dorsale3/10
    • Spalla destra2/10
    Descrittore: lieve
    Intensità: in diminuzione
    Sollievo: buono

    Mappe cliniche

    Dermatomi

    Dermatomi

    1 dolore · 1 bloccato

    Topografia

    Topografia

    1 dolore · 0 bloccato

    Mappa del dolore

    2 aree indicate.

    • 0 · Nessuno
    • 1 · Lieve
    • 2 · Moderato
    • 3 · Severo
    Anteriore
    Posteriore
    • trapezius · Lieve
    • serratus-anterior · Moderato
  3. 11/05/2026, 19:39Controllo

    Controllo periodico (visita di follow-up n.3)

    Modifica

    Sintomi

    Riferisce miglioramento sintomatologico (~36%). Dolore continuo gravativo lungo la cicatrice di toracotomia con riacutizzazioni notturne.

    Esame obiettivo

    Riduzione della sintomatologia. Cicatrice in regione toracica laterale dx ben rimarginata.

    Diagnosi

    Chronic post-surgical pain (CPSP) post-toracotomia dx

    Terapia

    Prosegue terapia: Pregabalin 75 mg x2/die.

    Note

    Buona compliance terapeutica. Aderenza al programma riabilitativo.

    Trattamento ed osservazioni

    Trattamento ben tollerato. Continuazione pregabalin con buona tolleranza.

    Valutazione VAS (2 zone)

    • Dorsale4/10
    • Spalla destra3/10
    Descrittore: lieve
    Intensità: in diminuzione
    Sollievo: moderato

    Mappe cliniche

    Dermatomi

    Dermatomi

    1 dolore · 1 bloccato

    Topografia

    Topografia

    1 dolore · 0 bloccato

    Mappa del dolore

    2 aree indicate.

    • 0 · Nessuno
    • 1 · Lieve
    • 2 · Moderato
    • 3 · Severo
    Anteriore
    Posteriore
    • trapezius · Lieve
    • serratus-anterior · Moderato
  4. 11/03/2026, 19:39Controllo

    Controllo periodico (visita di follow-up n.2)

    Modifica

    Sintomi

    Riferisce miglioramento sintomatologico (~24%). Dolore continuo gravativo lungo la cicatrice di toracotomia con riacutizzazioni notturne.

    Esame obiettivo

    Riduzione della sintomatologia. Cicatrice in regione toracica laterale dx ben rimarginata.

    Diagnosi

    Chronic post-surgical pain (CPSP) post-toracotomia dx

    Terapia

    Prosegue terapia: Pregabalin 75 mg x2/die.

    Note

    Buona compliance terapeutica. Aderenza al programma riabilitativo.

    Trattamento ed osservazioni

    Trattamento ben tollerato. Continuazione pregabalin con buona tolleranza.

    Valutazione VAS (2 zone)

    • Dorsale5/10
    • Spalla destra3/10
    Descrittore: molesto
    Intensità: in diminuzione
    Sollievo: moderato

    Mappe cliniche

    Dermatomi

    Dermatomi

    1 dolore · 1 bloccato

    Topografia

    Topografia

    1 dolore · 0 bloccato

    Mappa del dolore

    2 aree indicate.

    • 0 · Nessuno
    • 1 · Lieve
    • 2 · Moderato
    • 3 · Severo
    Anteriore
    Posteriore
    • trapezius · Lieve
    • serratus-anterior · Moderato
  5. 11/01/2026, 19:39Controllo

    Controllo periodico (visita di follow-up n.1)

    Modifica

    Sintomi

    Riferisce miglioramento sintomatologico (~12%). Dolore continuo gravativo lungo la cicatrice di toracotomia con riacutizzazioni notturne.

    Esame obiettivo

    Riduzione della sintomatologia. Cicatrice in regione toracica laterale dx ben rimarginata.

    Diagnosi

    Chronic post-surgical pain (CPSP) post-toracotomia dx

    Terapia

    Prosegue terapia: Pregabalin 75 mg x2/die.

    Note

    Buona compliance terapeutica. Aderenza al programma riabilitativo.

    Trattamento ed osservazioni

    Trattamento ben tollerato. Continuazione pregabalin con buona tolleranza.

    Valutazione VAS (2 zone)

    • Dorsale5/10
    • Spalla destra4/10
    Descrittore: molesto
    Intensità: in diminuzione
    Sollievo: lieve

    Mappe cliniche

    Dermatomi

    Dermatomi

    1 dolore · 1 bloccato

    Topografia

    Topografia

    1 dolore · 0 bloccato

    Mappa del dolore

    2 aree indicate.

    • 0 · Nessuno
    • 1 · Lieve
    • 2 · Moderato
    • 3 · Severo
    Anteriore
    Posteriore
    • trapezius · Lieve
    • serratus-anterior · Moderato
  6. 11/11/2025, 19:39Prima visita

    Dolore cronico persistente nella sede della pregressa toracotomia

    Modifica

    Sintomi

    Dolore continuo gravativo lungo la cicatrice di toracotomia con riacutizzazioni notturne. Componente bruciore e formicolio.

    Esame obiettivo

    Cicatrice in regione toracica laterale dx ben rimarginata. Dolorabilità diffusa lungo la cicatrice con punti di particolare iperalgesia.

    Diagnosi

    Chronic post-surgical pain (CPSP) post-toracotomia dx

    Terapia

    Pregabalin 75 mg x2/die. Tramadolo a fasce orarie (3 volte/die). Cerotti lidocaina 5%.

    Note

    Considerare blocco intercostale ecoguidato T4-T8 in caso di persistenza. Supporto psicologico se necessario.

    Trattamento ed osservazioni

    Continuazione pregabalin con buona tolleranza. Rivalutazione a 3 mesi per eventuale blocco interventistico.

    Valutazione VAS (2 zone)

    • Dorsale6/10
    • Spalla destra4/10
    McGill PQ: 5 parole · score totale 10

    Mappe cliniche

    Dermatomi

    Dermatomi

    1 dolore · 1 bloccato

    Topografia

    Topografia

    1 dolore · 0 bloccato

    Mappa del dolore

    2 aree indicate.

    • 0 · Nessuno
    • 1 · Lieve
    • 2 · Moderato
    • 3 · Severo
    Anteriore
    Posteriore
    • trapezius · Lieve
    • serratus-anterior · Moderato