Cartella Clinica

Dati visita

Data e ora *

Motivo della visita *

Anamnesi algologica

Insorgenza (anno e mese)

Durata: anni

Durata: mesi

Modalità di esordio

AcutoProgressivo

Circostanze di esordio

SpontaneoPost-traumaticoPost-chirurgicoAltro

…se altro, specificare

Andamento del dolore

StabilizzatoIngravescenteIn diminuzione

Frequenza

ContinuoEpisodicoRitmicoCostante con esacerbazioni

Ritmo del dolore

PresenteAssente

Numero di siti dolorosi

Aumento/diminuzione secondo l'ora del giorno

Fattori che modificano il dolore

Fattori che modificano il dolore+ aumenta · − diminuisce · × induce

Esercizio fisico

Esercizio pesante

Inizio movimento

Ortostatismo

Clinostatismo

Riposo

Sonno

Tensione psichica

Stress

Rapporto sessuale

Stagionalità

Freddo

Caldo

Umido

Vento

Mutamento atmosferico

Mestruazioni

Tossire

Minzione

Defecare

Rumore

Distrazioni

Alcool

Alimenti

Sintomi associati

Sintomi al dolore contingente

Profilo psico-sociale e impatto

Profilo psico-sociale

Attività lavorativa

Attività sessuale

Nessuna modificazioneDiminuitaAssente

Procedimenti medico-legali pendenti

Richiesta pensioneRichiesta indennizzoProcedimento civile/penale

Valutazione VAS per localizzazione (0-10)

Indica il valore VAS (0-10) per ogni zona dolente. Lasciare a 0 per "nessun dolore".

Asse del corpo

Testa0

Cervicale0

Dorsale0

Lombare7

Sacrale5

Arto superiore destro

Spalla destra0

Bracciogomito destro0

Avambraccio-polso destro0

Arto superiore sinistro

Spalla sinistra0

Bracciogomito sinistro0

Avambraccio-polso sinistro0

Arto inferiore destro

Anca destra0

Gluteo destro0

Coscia destra6

Ginocchio destro0

Gamba-caviglia destra0

Piede destro3

Arto inferiore sinistro

Anca sinistra0

Gluteo sinistro0

Coscia sinistra0

Ginocchio sinistro0

Gamba-caviglia sinistra0

Piede sinistro0

Totale

Corpo (totale)0

Indicatori verbali del dolore (McGill PQ)

Score corrente: 5 parole selezionate · totale 11

Per ogni gruppo, scegli al più una parola che meglio descrive il dolore. Tralascia i gruppi non adatti.

Sensoriale

G1

G2

G3

G4

G5

G6

G7

G8

G9

G10

Affettiva

G11

G12

G13

G14

G15

Valutativa

G16

Varie

G17

G18

G19

G20

Esame obiettivo

Trigger point

PresentiAssenti

Sensibilità esterocettiva

Sensibilità propriocettiva

NormalePatologica

Sistema nervoso autonomo

RiflessiN normale · ↓ diminuito · ↑ aumentato · Ø assente

Bicipitale (dx)

Bicipitale (sx)

Radiale C5-C6 (dx)

Radiale C5-C6 (sx)

Tricipitale C6-C8 (dx)

Tricipitale C6-C8 (sx)

Quadricipite femorale L2-L4 (dx)

Quadricipite femorale L2-L4 (sx)

Achilleo L5-S1 (dx)

Achilleo L5-S1 (sx)

Cutaneo plantare (dx)

Cutaneo plantare (sx)

Segno di Babinski (dx)

Segno di Babinski (sx)

Note metameria del dolore

Mappe cliniche

Mappa muscolare del dolore

Note cliniche libere

Sintomi

Esame obiettivo (note)

Diagnosi

Terapia / Prescrizioni

Note

Trattamento ed osservazioni

Immagini

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