Cartella Clinica

Dati visita

Data e ora *

Motivo della visita *

Valutazione VAS per localizzazione (0-10)

Indica il valore VAS (0-10) per ogni zona dolente. Lasciare a 0 per "nessun dolore".

Asse del corpo

Testa4

Cervicale2

Dorsale0

Lombare0

Sacrale0

Arto superiore destro

Spalla destra0

Bracciogomito destro0

Avambraccio-polso destro0

Arto superiore sinistro

Spalla sinistra0

Bracciogomito sinistro0

Avambraccio-polso sinistro0

Arto inferiore destro

Anca destra0

Gluteo destro0

Coscia destra0

Ginocchio destro0

Gamba-caviglia destra0

Piede destro0

Arto inferiore sinistro

Anca sinistra0

Gluteo sinistro0

Coscia sinistra0

Ginocchio sinistro0

Gamba-caviglia sinistra0

Piede sinistro0

Totale

Corpo (totale)0

Indicatori verbali del dolore (McGill PQ)

Score corrente: 2 parole selezionate · totale 5

Per ogni gruppo, scegli al più una parola che meglio descrive il dolore. Tralascia i gruppi non adatti.

Sensoriale

G1

G2

G3

G4

G5

G6

G7

G8

G9

G10

Affettiva

G11

G12

G13

G14

G15

Valutativa

G16

Varie

G17

G18

G19

G20

Valutazione di controllo

Descrittore del dolore

Intensità nell'ultima settimana

StabilizzatoIngravescenteIn diminuzione

Frequenza del dolore

ContinuoCon esacerbazioniPeriodicoEpisodico

Opinione soggettiva del sollievo

Consumo di farmaci dall'ultimo controllo

Mappe cliniche

Mappa muscolare del dolore

Note cliniche libere

Sintomi

Esame obiettivo (note)

Diagnosi

Terapia / Prescrizioni

Note

Trattamento ed osservazioni

Immagini

Immagini esistenti (1)

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