Cartella Clinica

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Costa Sara

Femmina

42 anni · Nata il 30/09/1983

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Codice fiscale
CSTSRA83P70C351N
Tessera sanitaria
80380800301234500015
P.IVA
—
Telefono
+39 333 1112233
Email
[email protected]
Indirizzo
Via Etna 9, 95124 Catania
Altezza
165 cm
Peso
70 kg
BMI
25.7
Categoria BMI
Sovrappeso

Diagnosi di accettazione

Sindrome fibromialgica

Diagnosi finale

Fibromialgia primaria (criteri ACR 2016 soddisfatti)

Anamnesi e quadro clinico

Familiare

Sorella con sindrome fibromialgica e tiroidite. Madre depressa.

Fisiologica

Sonno non ristoratore cronico. Risvegli con stanchezza estrema.

Patologica remota

Tiroidite di Hashimoto (eutirox 75 mcg). Sindrome del colon irritabile.

Patologica prossima

Dolore diffuso muscolo-scheletrico da circa 5 anni, ingravescente con stress.

Terapia domiciliare

Eutirox 75 mcg/die. Pregabalin 75 mg sera. Melatonina 3 mg sera.

Esami strumentali

Tender points positivi 14/18. PCR e VES nella norma. ANA negativi.

Andamento clinico

Trend VAS per zona dolente

7 zone con dolore registrate

Score McGill (totale)

Più alto = dolore più severo

Sollievo soggettivo (controlli)

0 = nessuno, 4 = completo

Descrittore del dolore

1 lieve · 5 micidiale

Storico visite (2)

  1. 11/01/2026, 19:39Controllo

    Controllo periodico (visita di follow-up n.1)

    Modifica

    Sintomi

    Riferisce miglioramento sintomatologico (~12%). Dolore diffuso simmetrico a tutti e 4 i quadranti.

    Esame obiettivo

    Riduzione della sintomatologia. Tender points multipli positivi (14/18).

    Diagnosi

    Fibromialgia primaria (criteri ACR 2016)

    Terapia

    Prosegue terapia: Duloxetina 60 mg/die.

    Note

    Buona compliance terapeutica. Aderenza al programma riabilitativo.

    Trattamento ed osservazioni

    Trattamento ben tollerato. Approccio multimodale: farmaci + esercizio + supporto psicologico.

    Valutazione VAS (7 zone)

    • Lombare6/10
    • Dorsale5/10
    • Cervicale5/10
    • Coscia destra4/10
    • Coscia sinistra4/10
    • Spalla destra4/10
    • Spalla sinistra4/10
    Descrittore: molesto
    Intensità: stabilizzato
    Sollievo: lieve

    Mappe cliniche

    Dermatomi

    Dermatomi

    4 dolore · 2 bloccato

    Meridiani

    Meridiani

    1 dolore · 0 bloccato

    Mappa del dolore

    4 aree indicate.

    • 0 · Nessuno
    • 1 · Lieve
    • 2 · Moderato
    • 3 · Severo
    Anteriore
    Posteriore
    • trapezius · Moderato
    • lower-back · Moderato
    • quadriceps · Lieve
    • gluteus-maximus · Moderato
  2. 11/11/2025, 19:39Prima visita

    Dolore muscolo-scheletrico diffuso e stanchezza cronica

    Modifica

    Sintomi

    Dolore diffuso simmetrico a tutti e 4 i quadranti. Affaticabilità cronica. Sonno non ristoratore. Concentrazione ridotta (fibrofog).

    Esame obiettivo

    Tender points multipli positivi (14/18). Trofismo muscolare conservato. ROT simmetrici e normoevocabili. Nessun deficit neurologico.

    Diagnosi

    Fibromialgia primaria (criteri ACR 2016)

    Terapia

    Duloxetina 60 mg/die. Pregabalin 150 mg sera. Attività fisica aerobica progressiva (acqua-gym). Igiene del sonno.

    Note

    Educazione del paziente sulla malattia. Gruppo di sostegno consigliato.

    Trattamento ed osservazioni

    Approccio multimodale: farmaci + esercizio + supporto psicologico. Mindfulness based stress reduction (MBSR) consigliata.

    Valutazione VAS (7 zone)

    • Lombare7/10
    • Dorsale6/10
    • Cervicale6/10
    • Spalla destra5/10
    • Spalla sinistra5/10
    • Coscia destra4/10
    • Coscia sinistra4/10
    McGill PQ: 5 parole · score totale 10

    Mappe cliniche

    Dermatomi

    Dermatomi

    4 dolore · 2 bloccato

    Meridiani

    Meridiani

    1 dolore · 0 bloccato

    Mappa del dolore

    4 aree indicate.

    • 0 · Nessuno
    • 1 · Lieve
    • 2 · Moderato
    • 3 · Severo
    Anteriore
    Posteriore
    • trapezius · Moderato
    • lower-back · Moderato
    • quadriceps · Lieve
    • gluteus-maximus · Moderato